Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial - RCT)

Ngược lại với các nghiên cứu quan sát, thử nghiệm RCT là những nghiên cứu nhằm thử nghiệm mức độ ảnh hưởng, mức độ hiệu nghiệm của một sự can thiệp (intervention). “Can thiệp” ở đây phải hiểu là những thuật điều trị, kể cả thuốc và phẫu thuật, nhưng tôi sẽ chú trọng vào các RCT thử nghiệm thuốc. Có khá nhiều cách thiết kế nghiên cứu RCT, nhưng tôi chỉ nói đến một dạng nghiên cứu thông thường nhất: đó là nghiên cứu gồm hai nhóm bệnh nhân (còn gọi là parallel design). Để minh họa cho khái niệm RCT, tôi sẽ lấy ví dụ của công trình nghiên cứu Women’s Health Initiatives làm ví dụ. Trong công trình nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu muốn thử nghiệm xem mức độ hiệu nghiệm của calcium và vitamin D trong việc phòng chống gãy xương ở các phụ nữ sau thời mãn kinh như thế nào

Các nghiên cứu vừa nêu trên (cross-section, longitudinal, và case control studies) là những nghiên cứu quan sát (observational study), vì nhà nghiên cứu không can thiệp vào đối tượng. Ngược lại với các nghiên cứu quan sát, thử nghiệm RCT là những nghiên cứu nhằm thử nghiệm mức độ ảnh hưởng, mức độ hiệu nghiệm của một sự can thiệp (intervention). “Can thiệp” ở đây phải hiểu là những thuật điều trị, kể cả thuốc và phẫu thuật, nhưng tôi sẽ chú trọng vào các RCT thử nghiệm thuốc. Có khá nhiều cách thiết kế nghiên cứu RCT, nhưng tôi chỉ nói đến một dạng nghiên cứu thông thường nhất: đó là nghiên cứu gồm hai nhóm bệnh nhân (còn gọi là parallel design). Để minh họa cho khái niệm RCT, tôi sẽ lấy ví dụ của công trình nghiên cứu Women’s Health Initiatives làm ví dụ. Trong công trình nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu muốn thử nghiệm xem mức độ hiệu nghiệm của calcium và vitamin D trong việc phòng chống gãy xương ở các phụ nữ sau thời mãn kinh như thế nào. Họ tiến hành những bước sau đây:

+ bước thứ nhất: chọn một quần thể gồm 36.282 phụ nữ sau thời mãn kinh (tuổi từ 50 đến 79), thu thập tất cả các dữ liệu lâm sàng liên quan;

+ bước thứ hai: dùng máy tính để phân chia quần thể đó thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên: nhóm 1 gồm có 18.176 phụ nữ được điều trị bằng calcium và vitamin D hàng ngày (nhóm can thiệp); nhóm 2 gồm 18.106 phụ nữ cùng độ tuổi nhưng không được bổ sung calcium hay vitamin D (còn gọi là nhóm đối chứng hay placebo);
+ bước thứ ba: theo dõi hai nhóm can thiệp và đối chưng trong thời gian 10 năm (tính trung bình là 7 năm, vì một số qua đời, một số mất liên lạc, và một số không muốn tiếp tục tham gia công trình nghiên cứu). Trong thời gian này, các nhà nghiên cứu tiếp tục thu thập dữ liệu lâm sàng và đo lương sinh hóa để theo dõi tình trạng của bệnh nhân, cũng như ghi nhận số phụ nữ bị gãy xương;
+ bước thứ tư: sau khi hết thời hạn theo dõi, các nhà nghiên cứu lên kế hoạch phân tích dữ liệu xem xét hiệu quả của vitamin D và calcium đến việc giảm nguy cơ gãy xương.

HOPE: một nghiên cứu RCT tiêu biểu

Chẳng hạn như trong công trình nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) (3) tuyển chọn bệnh nhân trên 55 tuổi có nguy cơ bệnh tim mạch cao (tiền sử bệnh tim mạch, đột quị, tiểu đường, và ít nhất là một yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, tăng cholesterol, hút thuốc lá, v.v…) Tính chung, công trình nghiên cứu tuyển chọn được 9297 bệnh nhân. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên: nhóm dùng ramipril (10 mg/ngày) và nhóm chứng (placebo). Ngoài ra, bệnh nhân còn được ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm: một nhóm sử dụng vitamin E và một nhóm chứng (giả vitamin E). Nói cách khác, đây là một công trình nghiên cứu được thiết kế theo mô hình “factorial” rất tinh vi và có hệ thống.

Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 5 năm. Trong thời gian theo dõi, các nhà nghiên cứu ghi nhận các biến cố lâm sàng như nhồi máu cơ tim (myocardial infarction), đột quị, hay tử vong do bệnh tim mạch. Họ gọi chung các biến cố lâm sàng này là “composite outcome” (chỉ số hỗn hợp lâm sàng). Kết quả có thể tóm lược trong bảng số liệu sau đây:


Chú thích: a Số ngoài ngoặc kép là số bệnh nhân có biến cố lâm sàng; số trong ngoặc kép là phần trăm tính trên tổng số bệnh nhân cho từng nhóm. Ví dụ: Trong số 4645 bệnh nhân sử dụng ramipril, có 459 người hay 9.9% bị nhồi máu cơ tim, trong số 4652 bệnh nhân nhóm chứng (placebo) có 570 người hay 12.3% bị nhồi máu cơ tim. Do đó, tỉ số nguy cơ là 9.9 / 12.3 = 0.80, và tỉ số này dao động trong khoảng 0.70 đến 0.90 với xác suất 95%.

Số liệu trên cho thấy, ramipril giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim 20%, giảm nguy cơ đột quị 32%, và giảm tử vong do bệnh tim mạch 25%. Tính chung các biến cố lâm sàng, ramipril giảm 22%. Do những kết quả khả quan trên đây, ủy ban thẩm định dữ liệu của công trình nghiên cứu đề nghị ngưng công trình nghiên cứu sớm hơn dự tính lúc ban đầu. Nói cách khác, vì các nhà nghiên cứu thấy thuốc ramipril có hiệu quả tốt, nên không có lí do để tiếp tục cho phân nửa bệnh nhân phải uống placebo.

Về tác động toàn cầu, theo tính toán của các nhà nghiên cứu, nếu 1/4 các bệnh nhân ở các nước phát triển (như Việt Nam chẳng hạn) và 1/2 bệnh nhân ở các nước kĩ nghệ tiên tiến được điều trị bằng ramipril, khoảng 2 triệu biến cố lâm sàng trên sẽ được ngăn ngừa.

Tuy nhiên, khi so sánh giữa hai nhóm vitamin E và placebo, không có khác biệt về tử vong, nhồi máu cơ tim hay đột quị giữa hai nhóm. Nói cách khác, vitamin E không có hiệu quả giảm các biến cố lâm sàng liên quan đến bệnh tim mạch.

Nói chung, đối với y học thực chứng, trong tất cả các nghiên cứu lâm sàng, kết quả từ các công trình thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) được đánh là những nghiên cứu có giá trị khoa học cao nhất, nếu những nghiên cứu này được tiến hành nghiêm chỉnh và tuân theo các tiêu chuẩn về thiết kế, phương pháp phân tích, cũng như tuyển chọn đối tượng. Có thể nói không ngoa rằng công trình nghiên cứu HOPE đánh dấu một bước ngoặc trong nghiên cứu lâm sàng và RCT vì phương pháp thiết kế mới và logic, và kết quả của công trình này làm thay đổi thực hành lâm sàng.

Phân tích tổng hợp (Meta-analysis)

Thông thường với bất cứ một thuốc nào hay một thuật điều trị nào, một nghiên cứu RCT đơn lẻ không thể nào giải quyết dứt khoát vấn đề hiệu nghiệm, mà thường cần phải có nhiều nghiên cứu độc lập nhau. Nhiều nghiên cứu trên nhiều quần thể khác nhau, dù có cùng mục đích và tiến hành với một phương pháp chuẩn, có thể cho ra nhiều kết quả khác nhau, thậm chí trái ngược nhau. Trước sự khác biệt về kết quả như thế, vấn đề đặt ra là làm sao hệ thống hóa tất cả các kết quả nghiên cứu này để cho ra một “đáp số”, một “phát quyết” sau cùng. Gần đây, có một nghiên cứu mới ra đời có tên là “meta-analysis” mà tôi tạm dịch ra “phân tích tổng hợp”, vì thực chất của các nghiên cứu này là phân tích tất cả các kết quả nghiên cứu trong quá khứ. Trong y học thực chứng, kết quả phân tích tổng hợp được đánh giá là có giá trị khoa học cao nhất.

Cần phải nói thêm rằng, phân tích tổng hợp không chỉ áp dụng cho việc hệ thống hóa các nghiên cứu RCT, mà còn có thể áp dụng để tổng hợp kết quả từ các nghiên cứu cases-control, cross-section, và longitudinal. Trong mấy năm gần đây, trước tình trạng các nghiên cứu đơn lẻ cho ra quá nhiều kết quả khác nhau khó diễn dịch, phân tích tổng hợp đã trở thành một phương tiện nghiên cứu rất thông dụng. Không chỉ trong lĩnh vực nghiên cứu y khoa, mà các lĩnh vực khác như sinh học, nông nghiệp, tâm lí học, xã hội học, kinh tế học, v.v… đều bắt đầu sử dụng phân tích tổng hợp rất nhiều.

Trên đây chỉ là khái quát về những nghiên cứu y học mà bạn đọc hay tìm thấy trong các tập san y khoa trên thế giới. Hiểu biết được sự khác nhau giữa các nghiên cứu và nấc thang giá trị khoa học của chúng là một bước đầu trong việc thẩm định thông tin khoa học. Ngoài việc đó, người đọc còn phải đặt một số câu hỏi thông thường như: nghiên cứu này được tiến hành ở đâu, do ai làm, đối tượng trong nghiên cứu thuộc độ tuổi và giới tính nào, có bệnh gì, thời gian theo dõi bao lâu, các dữ liệu được phân tích như thế nào, cách diễn dịch có phù hợp với dữ liệu hay không, và quan trọng là nghiên cứu đã được công bố chưa, ở đâu. Tất cả các câu hỏi này sẽ giúp cho người tiếp nhận thông tin quyết định xem các kết quả nghiên cứu có giá trị gì hay không, và nếu có thì chúng có áp dụng cho cá nhân mình hay không.


Tài liệu tham khảo:

1. Sackett DL. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-72.
2. Mulrow CD. Systematic Reviews: Rationale for systematic reviews. BMJ 1994;309:597-599.
3. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an Angiotensin-Converting–Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk Patients. New Engl J Med 2000; 342:145-153

http://bacsinoitru.vn/f103/267-y-hoc-thuc-chung.html

Gửi bình luận


Họ tên  
Email  
Tiêu đề  
 
Gởi