Một số đặc điểm Xquang, CT ca bệnh Suy tim xung huyết- Phù phổi cấp

Phù phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương mờ phế nang lan tỏa cần phải nghĩ đến, đặc biệt là phù phổi thủy tĩnh, trước khi nghĩ đến các nguyên nhân khác. Mất cân bằng dẫn đến dịch thấm qua thành mạch vào tổ chức kẽ của phổi. Suy tim trái là nguyên nhân thường gặp, quá tải dịch, các nguyên nhân gây cản trở tĩnh mạch hoặc tăng tính thấp tuần hoàn phổi là nguyên nhân dẫn đến phù thủy tĩnh.

 Ca bệnh 1: Bệnh nhân nam 63 tuổi vào viện vì lý do khó thở, ho ra máu . Bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp điều trị không thường xuyên. Chẩn đoán tuyến trước Viêm phổi, chưa loại trừ lao phổi, đã điều trị trong 5 ngày các triệu chứng không cải thiện nhiều, bệnh nhân được chuyển viện trung ương. Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm không có tình trạng nhiễm trùng. Bạch cầu tăng nhẹ. Phổi rale ẩm, rale rít.  Huyết áp 135/100m Hg. Siêu âm tim EF 40%. Vôi hóa van động mạch chủ. Chẩn đoán và điều trị bằng thuốc hạ áp, lợi tiểu, sau 5 ngày phổi về bình thường. Chẩn đoán cuối: Phù phổi cấp.  


Phim Xquang sau 5 ngày kể từ triệu chứng ban đầu và Phim Xquang sau 5 ngày điều trị tiếp theo

Ảnh chụp CT lúc vào viện

Các phim CT khi vào viên, sau 5 ngày kể từ triệu chứng ban đầu( có thể thấy hình mờ tổ chức kẽ từ trung tâm và cách ngoại vi phôi, hình tràn dịch màng phổi hai bên, hình van tim vôi hóa.

 

HÌnh ảnh CT sau 5 ngày điều trị tiếp theo, các tổn thương đã xóa gần hết 

Trường hợp thứ 2:

Nam 73 tuổi, tiền sử cao huyết áp, tai biến mạch não, vào viện vì lý do khó thở, hôn mê. Thăm khám ban đầu, tri giác xấu, huyết áp cao, liệt nửa người phải, giật rung nửa người trái. Huyết áp 140/100 mmHg. Siêu âm tim EF 23%, giãn thất trái, hở van hai lá, van ba lá. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác bao gồm, bạch cầu 12 g/l, trung tính 80%. Với hướng xử trí và kết quả điều trị trên lâm sàng có thể khẳng định chắc chắn về tình trạng phù phổi cấp ở hai ca bệnh

Sau 5 ngày kể từ triệu chứng ban đầu Khó thở, ho máu

Hình ảnh Xquang ngực  lúc vào trong tình trạng suy hô hấp và sau khi điều trị


Hình ảnh CT quan sát thấy hình mờ tổ chức liên kết hai phổi từ trung tâm, cách xa ngoại vi, phổi phải có đám đông đặc thùy trên.

Bàn luận:

Với ca bệnh 1: Tổn thương trên Xquang của bệnh nhân với đặc điểm mờ đậm đồng nhất, chỉ số tim ngực tăng. Hình ảnh trên phim cắt lớp là hình ảnh dầy tổ chức liên kết rải rác cả hai phổi, cả thùy trên và dưới, tập trung giữa phế trường. Trên cửa số trung thất quan sát thấy hình tràn dịch màng phổi hai bên, số lượng dịch ít, hình ảnh vôi hóa van tim ( van động mạch chủ trên siêu âm). Ở phim CT chụp sau đó, không còn hình ảnh dầy tổ chức liên kết, rải rác hình ảnh kính mờ.

Với ca bệnh 2: Tổn thương Xquang thường ban đầu, hình lưới tập trung nhiều từ trung tâm lan ra ngoại vi, đường Kerley B hai đáy phổi, chỉ số tim ngực tăng. Trên phim chụp cắt lớp hình ảnh dầy tổ chức liên kết xu thế tập trung từ trung tâm lan ra ngoại vi, rải rác cả hai phổi, ưu thế từ trên xuống dưới, tập trung nhiều bên phổi trái.

Phù phổi và phù phổi thủy tĩnh ( phù phổi nguyên nhân do tim)

Phù phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương mờ phế nang lan tỏa cần phải nghĩ đến, đặc biệt là phù phổi thủy tĩnh, trước khi nghĩ đến các nguyên nhân khác. Mất cân bằng dẫn đến dịch thấm qua thành mạch vào tổ chức kẽ của phổi. Suy tim trái là nguyên nhân hàng đầu, quá tải dịch, các nguyên nhân gây cản trở tĩnh mạch hoặc tăng tính thấp tuần hoàn phổi là nguyên nhân dẫn đến phù thủy tĩnh.

Nguyên nhân từ tim: Nguyên nhân gây tăng áp lực hậu gánh với tâm thất trái  dẫn tới giảm tưới máu thất trái  ăn Bao gồm các nguyên nhân như tăng huyết áp mãn tính, bệnh lý van động mạch chủ, thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim dãn. Cơ chế khác là tình trạng hẹp van hai lá, hẹp nhĩ trái gây cản trở của dòng máu qua. Trên hình ảnh xq xu hướng xuất hiện như những mảng, vùng của các phế nang đông đặc ở cả hai phổi, ưu thế ở quan rốn phổi lan dần ra ngoại vi, ( hình ảnh cánh dơi, cánh bướm), trong trường hợp điển hình vùng đông đặc tập trung ở rốn phổi, vị trí ngoại vi cách màng phổi 2-3 cm có thể không bị ảnh hưởng, tuy nhiên chỉ gặp điển hình trong khoảng 5% số trường hợp.

Quá tải dịch: thường gặp ở những người có yếu tố nguy cơ như suy thận, suy gan và được truyền số lượng lớn dịch, cơ chế liên quan tới tăng áp lực thủy tĩnh và giảm áp lực keo do tình trạng albumin máu thấp. Hình ảnh xquang điển hình bao gồm tăng kích thước rốn phổi, dầy tổ chức kẽ.

Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi: các nguyên nhân gây tắc nghẽn mạch phổi bao gồm: xơ hóa trung thất, hẹp mạch phổi bẩm sinh toàn bô hoặc một phần, xâm lấn mạch phổi do khối u.

Phù phổi sau tình trạng tắc nghẽn: còn được biết tới như phù phổi do áp lực âm, nguyên nhân do tăng áp lực trong lồng ngực làm tăng áp lực tuần hoàn trở về phổi, hậu quả làm tăng áp lực thủy tĩnh gẫy phù phổi, có thể gặp trong những bệnh cảnh như dị vật đường thở, co thắt thanh môn, ngạt.


Bàn Luận:

Những điểm phù hợp về mặt lâm sàng của hai ca bệnh này đó là việc khai thác tiền sử có cao huyết áp, không có tình trạng nhiễm trùng nặng nề trên lâm sàng cũng như trên xét nghiệm. Dù rằng không có dấu hiệu suy tìm trên lâm sàng như phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi tại thời điểm vào viện. Nhưng suy tim được khẳng định trên siêu âm bằng chỉ số EF thấp và tình trạng các bệnh lý van tim ( hở van tim, vôi hóa động mạch chủ). Hình ảnh trên phim Xquang thường, ca bệnh 1 không có các dấu hiệu của dầy tổ chức liên kết mà là hình ảnh của đông đặc phổi. Tuy nhiên đặc điểm chỉ số tim ngực tăng và tổn thương từ trung tâm ra ngoại vi, ưu thế hai phổi, nhiều bên phổi trái. Trên phim CT, cả hai trường hợp là hình ảnh dầy tổ chức liên kết từ trung tâm ra ngoại vi phổi), xuất hiện ở cả đỉnh phổi, tuy nhiên những hình này không kèm với hình ảnh co kéo ( thay đổi cấu trúc), ở trường hợp 1, tràn dịch màng phổi hai bên số lượng ít là dấu hiệu có giá trị định hướng tình trạng suy tim xung huyết, dấu hiệu có giá trị khác phân biệt tổn thương đông đặc cách màng phổi 1-2 cm.

 Bài học: Suy tim xung huyết và nặng hơn dẫn đến tình trạng phù phổi cấp có thể biểu hiện với các dấu hiệu khó thở tăng dần, có thể kèm với ho ra máu, với các triệu chứng suy tim thông thường không phát hiện trên lâm sàng tại thời điểm khám. Hình ảnh tổn thương lan tỏa ưu thế của tổ chức liên kết hai phổi xu thế từ trung tâm ra ngoại vi ( cách ngoại vi phổi 1-2 cm, đi kèm với các dấu hiệu  của suy tim xung huyết nếu có ( vd: chỉ số tim ngực tăng, tràn dịch hai bên số lượng ít, các hình Kerley, hình dầy thành phế quản, thay đổi phân bố tưới máu phổi) trên bệnh nhân có tiền sử tim mạch, huyết áp, kết hợp bệnh cảnh khó thở bán cấp và các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng không ( hoặc không rầm rộ ) cần phải định hướng tới nguyên nhân PHÙ PHỔI THỦY TĨNH ( hay còn gọi Phù phổi huyết động)

Gửi bình luận


Họ tên  
Email  
Tiêu đề  
 
Gởi